외상 후 스트레스 장애

2003년 2월에 발생하였던 대구 지하철 사고는 적지 않은 피해자가 발생하여 국민들의 마음을 아프게 하였었다. 사고 후 2개월이 지난 시점에서 재난정신의학회는 사고 생존자들을 대상으로 그들의 정신적인 문제를 조사하였다. 그 결과 많은 생존자들이 극심한 정신과적 증상을 겪고 있는 것이 밝혀졌다.

가장 흔하게 호소하는 증상은 “잠을 이룰 수가 없다”는 것이었다. 특히 “어둠 속에서 헤매는 등 사고와 연관된 악몽 때문에 잠을 이룰 수 없고 잠을 잔다 해도 자주 깨게 된다.” 는 것이었다. 다른 흔한 증상들로는, “사고 당시 일들이 자꾸 생각나고 사고와 연관 뉴스나 신문을 보기가 싫고 피하게 된다.”는 것이었다. 또 “신경이 날카로워져서 쉽게 짜증을 내게 되고 공연히 화를 내게 된다.” “집중을 할 수 없으며 작은 소리에도 깜짝 깜짝 놀라게 된다.” “기억이 잘 나지 않고 의기소침해졌다.” “넋 나간 사람처럼 멍하게 있는 경우가 많다.” “자신감을 잃었다.” “이전에 친하게 지냈던 사람들을 만나도 별로 반갑지도 않고 덤덤하다.” 등 이었다.

대구 지하철 화재 사고 생존자 중 2개월이 지난 시점에서 별다른 정신과적 증상이 없이 건강한 생활을 하는 사람은 약 13%에 불과하였다고 한다. 그들 중 약 50%가 외상 후 스트레스 장애를 보였다고 보고되었다. 컴퓨터에 있는 글을 실었음

DSM-IV(정신장애의 진단 및 통계편람) 정의: 위의 글은 외상 후 스트레스장애를 잘 설명한다. 외상 후 스트레스 장애는  극심한 외상성 스트레스 사건에 노출된 후 그 개인이 극심한 공포, 무력감, 고통을 나타내며 뒤따라 특징적인 여러 증상들이 나타남으로 인해 한 개인이 상당한 고통을 받거나 사회적 직업적 혹은 다른 중요한 기능에 장애를 초래할 경우를 말한다.

외상성 사건: 개인이 자신이나 타인에게 죽음에 직면하거나 신체적 안녕에 위협에 직면한 경우를 말한다.

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개인의 직접적인 경험: 1. 죽음의 위협이나 개인의 신체적 안녕을 위협하는 사건. 2. 타인의 죽음, 상해, 신체 건강을 위협하는 사건의 목격. 3. 가족이나 친지의 예기치 못한 무자비한 죽음이나 심각한 상해 및 이들이 경험한 죽음이아 상해에의 위험을 알게 됨.

외상성 사건:

직접적인 경험: 전투에 직접 참여한 후, 폭행 (추행 신체공격 강도나 노상강도) 유괴, 인질, 테러리스트의 공격, 전쟁 포로나 수용소 수감. 자연적 혹은 인위적 재해, 심한 자동차 사고, 생명을 위협하는 질병의 진단, 등등이 이에 포함된다.

간접적인 경험: 다른 사람이 폭력이나 사고, 전쟁, 재해로 손상을 당하거나 죽음을 본 경우, 예상하지 못한 시신이나 신체 일부를 목격한 경우가 이에 해당하나, 역시 여기 예시한 경우에만 국한되는 것은 아니다.

임상경험: 가장 흔한 것이 강간과 성학대, 가정폭력 자동차 사고 신체공격 비에트남전쟁 이락전쟁 생명을 위협하는 질병의 진단.

외상 후 스트레스장애는 강간이나, 고문처럼 사람에 의해 가해졌을 때 가장 심하고 오래가는 것으로 알려져 있다. 그리고 외상 후 스트레스장애가 나타날 가능성은 스트레스의 강도나 스트레스에 대한 신체적 접근도가 증가할수록 높아진다.

증상: 외상 후 스트레스장애는 크게 세 가지 특징적인 증상들을 보인다.

가. 외상성 사건을 지속적으로 재 경험 한다:

1.사건이 반복적으로 떠오르고 생각이나 영상 혹은 당시의 지각이 집요하게 회상된다.

2.사건에 대해 반복적으로 괴로운 꿈을 꾼다.

3.마치 외상성 사건이이 다시 재발하는 것 같은 행동이나 느낌을 받는다. 즉 사건을 다시 경 험 하는듯한 착각, 환각을 느낀다.

4.외상성 사건과 유사하거나 그 사건을 상징하는 상황에 노출되었을 때, 심한 심리적 고통을 겪거나 생리적 반응을 나타낸다. 예를 들어 남태평양전투에 참여했던 생존 군인이 덥고 습한 날씨를 접하면 불안과 고통을 느낀다거나, 승강기 내에서 추행을 당했던 여인이 승강기를 타면 불안하고 두려움을 느끼는 경우 등이다.

나. 외상과 연관되는 자극을 지속적으로 피하려 하거나, 마비” 상태를 나타낸다.

1.외상과 관련된 생각, 느낌, 대화를 피한다.

2.외상이 회상될 수 있는 행동, 장소, 사람들을 피한다.

3.외상의 중요한 부분을 회상할 수 없다.

4.중요한 일임에도 불구하고 예전과 다르게 흥미를 나타내지 않고 참여하지 않으려한다.

5.타인으로부터 소외되고 멀어져 있다고 느낀다.

6.감정을 느끼는 정도가 현저하게 줄어든다. 그래서 타인에 대해 친밀감을 느끼거나 사랑의 감정, 성욕 등을 잘 느낄 수 없음을 호소한다.

7.미래에 일어날 일들에 대해 기대를 하지 못한다. 예를 들어 자신의 직업이나 결혼생활, 자녀관계, 그리고 정상적인 생활을 기대하지 못한다.

다. 전에 없었던 불안이나 증가된 각성반응을 나타낸다.

1.잠들기 어렵거나 잠을 계속 자기가 어렵다.

2.자극에 과민하게 반응하거나 폭발적으로 화를 낸다.

3.집중하기 어려워하거나 주어진 과제를 완성하지 못한다.

4.지나치게 경계를 한다.

5.악화된 놀람반응을 보인다.

이러한 반응은 사건 후 일시적으로 나타났다 없어질 수도 있기 때문에, 이런 증상이 한 달 이상 나타날 때 외상 후 스트레스장애라고 진단을 내리게 된다.

급성 스트레스 장애

급성 스트레스 장애외상 후 스트레스 장애는 그 증상이 최소한 1개월 이상 지속되어야 한다. 또한 외상 후 3개월 이내에 증상이 나타나면 급성 외상 후 스트레스 장애라 하고, 외상 후 3개월 이후에 증상이 나타나면 만성 외상 후 스트레스 장애라고 부른다. 때론 외상 후 6개월 이후에 증상이 나타날 때도 있는 데, 그때는 지연성 외상 후 스트레스 장애라고 분류한다. 반면에 극심한 외상 성 스트레스에 노출된 후증상이 1개월 이내에 나타나서 그 증상 자체가 4주를 넘기지 않고 회복되는 경우엔 급성 스트레스 장애로 따로 분류한다. 그러므로 외상 후 스트레스 장애에서 보였던 증상들을 그대로 경험하게 된다. 즉 ▷ 외상성 사건을 지속적으로 재 경험 한다, ▷ 사건과 연관 자극을 지속적으로 피하려 하거나, "정신적 마비" 혹은 "정서적 마취" 상태를 보인다, ▷ 전에 없었던 불안이나 증가된 각성반응을 나타낸다, 등의 증상이 급성 스트레스 장애에서도 그대로 나타난다.

급성 스트레스 장애를 경험하게 되는 사람들은, 흔히 외상의 결과에 대해 자신이 마치 큰 책임이 있는 것처럼 지나치게 죄책감을 느낀다. 예를 들어 사고로 인해 많은 사람들이 사망하거나 다친 경우, 사고의 생존자들이 급성 스트레스 장애를 겪게 된다. 그들은 자신들이 살아 있다는 것과 다른 사람들을 제대로 도와주지 못했다는 것에 대해 죄책감을 느낀다. 그래서 절망감을 느끼면서 앞으로 희망이 없다는 감정을 흔히 호소하게 된다. 때로는 죄책감이나 절망감 등이 우울증 수준으로까지 나타나기도 한다.

치료

1. 스트레스가 계속될때 가능한한 스트레스를 줄이거나 스트레스가 일어날 가능성잇는 상황을 피하는것이 중요하다.

2. 정서적인 도움: 성적인 굴옥을 당했을 경우 그 사람이 믿을 수있는 여성 혹은 그를 전문하는 여성과 연결시켜 주어야한다.

3. 충격이 한 개인을 통제하기보다는 한 개인이 충격을 다루도록 해야한다.

4. 행종치료와 이미지 형성.

5. 심한 총격적인 사건을 당했을경우 자신의 기분과 충격에서 오는 이차적 후유증을 막아 주어야한다. 스스로를 파괴시키는 행도을 줄이도록 한다.

6. 결국은 자신의 경험이 하나님을 향해 재 방향을 잡을 수 있는 길로 바뀌어 지어야한다.

자살에 대하여

A. 소개

1. 간단한 서문

2. 환자들의 예/성경의 자살

B. 자살의 심각정도의 평가

가. 자살의 강도

나. 자살을 이끄는 요소들

C. 자살과 정신장애

D. 자살하려는 사람들에 대한 접근

가. 자살에 대하여

나. 정신과 치료

다. 신체적 질환

라. 심리적 사회학적 성장과정:

마. 문턱 자살 요소: 자살을 막는 요소들(Protective Effects for suicide)

바. 치료

E. 자살에 대한 기독교인의 관점

가. 성경의 자살

나. 다음의 요소를 생각할 수 있다.

다. 죽은 후의 세계에 대하여:

라. 내세를 가르치는 교회

F. 자살방지:

G. 자살이 미치는 영향

A. 소개

1. 간단한 서문: 자살은 응급이다.

2. 자살의 예

일반 자살:

William 자살: 다이너마이트로 여러 곳의 은행을 털다. 정부에게 모든 돈을 맡기다.

래리의 죽음. 그는 아내와 함께 살고 있었다. 그가 가장 두려워하던 것은 가족에게 버림받는다는 것이었다. 술 중독자인 래리를 아내는 무던히도 도와주려고 하였으나 아내의 노력은 번번이 실패했다. 그는 가지고 잇던 모든 약을 머고 자살하였다.

Casy: successful suicide: 결혼 이혼 잊을 수 없는 남편 오랫동안 돌보던 노인들 더 이상 할 수없어서  죽고 싶은 욕망. 가족들의 거부 자살하다.

Tom: 목사의 아들이며 장례매니저엿던 그는 여러 번을 자살을 시도했으나 생존 한다.

William S: 어머니를 사고로 죽이다.

15-19세 남자는 여자의 4배

20-24세 남자는 여자의 6배

성경의 자살

1. 사사 9:52-54 아비멜렉 병기 잡은 소년에게 칼로 찔러 달라고 부탁하다.

2. 사사 16: 28-31 삼손 집을 버틴 기둥을 밀어서 자살하고 그 안에 있던 적과 함께 죽다.

3. 삼하 31:4-6 사울왕은 전쟁에 부상을 입고 칼위에 스러져 죽다. 그의 뱡기 잡은 자도 같이 운명한다.

4. 삼하 17:23 아히도벨은 자기 모략이 실행되지 못함을 알고 목매어 죽었다.

5. 왕상 16:18 시므리 왕은 왕궁에 불을 놓고 그 가운데서 죽다,

6. 마 27:3-5 유다의 자살: 유다는 예수님의 선교의 재정을 맡아 주관 하였다.

B. 자살의 심각정도의 평가

가. 자살의 강도

자살생각(Suicidal Ideation): ‘죽고 싶어’

자살의도(Suicidal Intent):

제 1단계 ‘죽을래’ ‘족고싶어’ 남에게 자살할 생각을 알려준다. 도움의 요청(Cry for help)

제 2단계 ‘나 약먹고 죽고 싶어’

제 3단계: 내 가 죽은 후 어떻게 될까.

제 4단계: 자살에 대한 계획을 세우다. ‘우리 아이들 잘 돌보아줘’ 유서를 쓰거나 죽은 후 보험처리를 한다.

자살시도(Suicide attempt): 죽으려는 의도로 스스로가 자신의 몸을 해하거나 타인으로 하여금 그 몸을 해하도록 하나 죽음에 이르지 않았다.

좌절된 자살(Aborted suicide attempt): 자신의 몸을 죽이기에 충분히 심각한 방식으로 해를 가했으나 살아남은 경우이다. 신체에 상처를 남겼는가는 중요한 부분이다.

자살(Suicide): 자신의 생명을 스스로 혹은 다른 사람에 의해 생명을 끊는 것이다.

참고: 고의적인 자해(Deliberate SelfHarm)

자살행동의 심각도(Lethality of Suicidal Behavior)

나. 자살을 이끄는 요소들

1. 외부적인 상황: 자살을 하는 대부분의 경우가 자살을 이끄는 상황이 있다. 나의 경험으로는  과거의 상황이던 현제의 상황이던 이 상황이 개인의 마음을 심하게 아프게 한다. 대개의 이 상황은 연쇄적인 경우가 허다하다. 다시 말하면 한 상황 이후의 또 다른 상황이 연쇄적일 경우이다.

스트레스,

처벌이나 견디기 힘든 환경을 피하기 위해, 죄책감이나 부끄러움, 심각한 상해, 금전 손실. Casey

2. 마음의 상태: 내가 보았던 대부분의 자살을 시도한 사람들은 Helpless, Hopleless, worthless and guilty라는 요소를 전부 혹은 일부를 포함하고 있다.

Helpless,

Hopleless, 포기한다. 사울의 자살. 가장 중요한 요소이다.

worthless 가치 없고 허망하다. 허무주의의 세계관과 헤밍웨이

Shame and guilt 유다의 자살

Sacrificial: 희망을 위한 헌신적인 죽음: 클린턴의 보좌관 ?안 재환의 죽음

The impairment of reality test. 현실 원칙의 결여

3. 문턱 자살 요소의 저하: 개인적 혹은 사회적인 문턱이 있다. 아이들을 돌보던 이혼한 엄마가 아이의 custody를 잃어버린다. 철학적인 삶의 의미를 잃는다. 나는 모든 것을 자살로서 끝을 낸다.

4. 자기 파괴적인 성향: 자살을 시도하는 사람들은 파괴적인 상황을 가지고 있다.

C. 자살과 정신장애: 자살한 사람들의 90%가 정신장애의 기준에 해당된다고 한다(59.60). 또한 정신 질환의 거의 모든 장애가 자살의 위험도를 높인다.

다음은 Barraclough’s metanalysis(1966-1993)의 결과이다.

Standardized Mortality ratio  Annual suicidal Rate   Life time Suicidal rate

자살시도의 과거 내력:        18.4                    0.549                27.5

음식 섭취 장애               23.1

주요 우울 장애               20.4                    0.292                14.6

진정제 남용                  20.3

혼합 약물 남용               19.2                    0.275                14.7

양극성 장애                  15.0                    0.310                15.5

아편 장애                    14.0

기분 부전장애                12.1                    0.173                 8.6

강박장애                     11.5                    0.143                 8.2

공황장애                     10.0                    0.160                 7.2

정신 분열증                   8.45                   0.121                 6.0/?4.0

술 중독                       5.86                   0.084                 4.2

정신지체                      0.88

1. 기분장애: 우울기에 가장 심하다. 그다음으로 혼합형태이고 조증  도중에는 흔하지 않다. 그러나 가장 위험한 시기는 우울증이 가장 심할 때가 아니라 우울증에서 벗어나올 때이다. 또한 조증이후에 나타나는 우울증은 상당한 위험을 동반한다. 이들은 흔히 이렇게 처참하게 살기보다는 약물을 이용하던지 죽어버리자고 생각한다.  주요 우울 장애와 기분 부전장애가 겹쳤을 때 위험도가 20배 정도로 높아진다.  자살의 위험도는 심한정도에 따라 심해지며 특히 정신과에 입원이 필요할 경우에는 더욱더 높아진다.

2. 불안장애: 불안과 다른 정신장애가 겹쳐있을 때에는 자살의 위험도가 높아진다.

3. 술 혹은 다른 약물 중독:

4. 음식섭취 장애

5. 정신분열증:

6. 육체적 질명

7. 성격장애

8. 두 가지 이상의 장애가 겹칠 때: 자살의 가능성은 더욱 높아진다. 특히 술 중독과 주요우울장애가 겹칠 때가 모든 자살의 3/4를 차지한다.

D. 자살하려는 사람들에 대한 접근

가. 자살에 대하여

1. 자살할 의도를 묻는다.

2. 자살할 도구가 있는 가를 알아본다.

3. 자살을 위한 계획을 세웠는가 알아본다.

4. 어떤 상황이 자살을 생각하도록 했는지를 듣는다.

5. 자살을 이전에 시도하였는지를 묻는다.

6. 그 이전의 자살 시도하였을 때의 상황을 묻는다.

나. 정신과의 치료와 진단에 대하여 묻는다.

다. 신체적 질환을 앓고 있는가. 또한 신체적 질환을 앓고있다면 그로인한 신체의 제한이 얼마나 되는지를 알아본다.

라. 심리적 사회학적 성장과정:

1. 파괴된 가정에서 자라날 때 자살율이 높다.

2. 신체적, 정신적, 성적인 학대를 받았을 때

3. 가족에 자살한 사람이 있을 경우

4. 정신적인고통

마. 무턱 자살 요소: 자살을 막는 요소들(Protective Effects for suicide)

1. 자기가 보살펴줄 아이들

2. 가족에 대한 책임

3. 종교 가톨릭> 유대교> 신교> 무교

4. 삶에 대한 만족

5. 긍정적 이미지: 장소 혹은 사람

6. 긍정적 치료관계

5. 소망 미래 지향적

바. 치료

1. 관계를 유지한다. 자살을 이야기하는 사람은 자신에게는 심각한 상화에 쳐해있다고 생각한다는 것을 잊지 말아야한다. 그들은 지독한 처절한 마음과 절망속에 있다.

2. 자살을 이야기하는 사람의 안전이 우선문제이다. 정신과 의사에게 의뢰할지를 결정한다. 자살할 수 있는 도구들을 모두 치워야한다.

3. 어떤 장소(Setting)가 환자의 안전을 위하면서 최대한의 자유를 허용하는 치료 영역인가 결정한다.

4. 필요할 때 함께 있어주어야한다. People see Jesus in you.

5. 아껴주는 마음과 희망을 주는 말 그리고 가장 절망 속에서도 주님께서 함께하신다는 확신이 필요하다. 사랑과 소망과 신실하신 하나님에 대하여 이야기 해준다. 욥의 이야기: 욥 잃어 보세요라는 말은 더 상처를 줄 수가 있다. 이말을 가장 비극적 상황속에고 하나님은 우리와 함께 계시고 믿고 의지할 때 주님은 우리에게 길을 열어주신다는 희망의 메시지가 되어야한다.  사도 바울 고후1:10-11

6. :항상 서로 협조하는 치료가 필요로 한다. 고전 12장 오른손가락이 아프면 온몸이 아프다. 자살을 생각하는 사람을 혼자 내버려두어서는 안 된다. 서로 앍 협조하여 누군가 옆에 있어 주어야한다.

7. 시편 주님의 구원을 간구하면서 16, 70 구원의 확신 121 구원의 찬양 118

8. 자살을 시도한 사람은 꼭 그 문제를 되짚고 넘어가야한다.

E. 자살에 대한 기독교인의 관점

가. 성경의 자살

1. 사사 9:52-54 아비멜렉 병기 잡은 소년에게 칼로 찔러 달라고 부탁하다.

2. 사사 16: 28-31 삼손 집을 버틴 기둥을 밀어서 자살하고 그 안에 있던 적과 함께 죽다. 히브리서 11장에 믿음의 반열에 나열되었다.

3. 삼하 31:4-6 사울왕은 전쟁에 부상을 입고 칼위레 스러져 죽다. 그의 병기 잡은 자도 같이 운명한다.

4. 삼하 17:23 아히도벨은 자기 모략이 실행되지 못함을 알고 목매어 죽었다.

5. 왕상 16:18 시므리 왕은 왕궁에 불을 놓고 그 가운데서 죽다,

6. 마 27:3-5 유다의 자살:

나. 다음의 요소를 생각할 수 있다.

1. 누가 당신의 주인인가? 누가 당신의 생명의 주인인가.

2. 고전 6:12-20 성서는 당신의 몸을 어떻게 관리하라고 하는가? 너희의 몸으로 하나님께 영광을 돌리라.

3. 자살은 성경적으로 보면 네페쉬가 바싸르를 없애버리는 행동이다. 내 자신을 죽일 수 있으나 그러나 내 영혼을 죽이지는 못한다.

4. 기독교인의 소망은 무엇인가: 영원한 하늘나라에 대한 소망이다. 이 영원한 나라에 대하여 가르쳐 주어야만 한다.

5. 심판은 하나님께 속한다. 하나님의 자리에 들어서지 말자.

다. 죽은 후 세계에 대하여: 누군가 말하기를 불교에서는 내세에 대하여 가르쳐주는데 교회에서 내세에 대하여 이야기하느것을 못 듣는다. 고후5:1-10 고전 15:35-58

1. 비참하게 지옥으로 간다.

2. 어쨌든 언젠가는 죽는다.

3. 이 괴로움/아픔이 사라질 것이다.

4. 죽은 후 무슨 일이 있던 관심 없다.

5. 죽음으로 모든 일이 끝이 날것이다.

라. 내세를 가르치는 교회

영원한 세계를 향한 길과 진리를 가르치지 않는 교히가 되어서는 안괸다. 우리의 종국적인 목적지는 주님의 세계에 사는 것이며 우리의 몸을 하나님의 영광을 위해서 사용하는가. 우리의 주인의 가르침이다..

F. 자살방지: 교회는 치유의 역사가 이루엊는 곳이어야 한다. 성경은 치유의 역사에 대하여 기록하고 있고 예수님은 상한 갈대를 꺾지 않으며 아무리 연약한 영혼이라도 성령을 부어주시기를 원하신다. 예수님의 몸된교회는 이 치유의 역사가 이루어지는 곳이어야한다. 만약 교회라는 공동체에서 치유보다는 고통을 받는다면  그 공동체는 자체가 병이 걸린 공동체이다. 그러한 교회는 치유의 역사가 이루어지도록 새로운 방향을 잡아야한다.

G. 자살이 미치는 영향

가족 친지 혹은 친구에게 자살이 주는 영향-à 처음 발견한 사람은 영원한 충격으로 남는다고한다. 가족과 친지들을 생존자라고 하며 이들에게는 잊을 수 없는 충격으로 남겨진다.

목회자는 진정 살아남은 사람들의 친구가 되어야한다.