【 도란도란 힐링 멘토링 】 멘토 신청서
성 명			생년월일	년 월 일		사 진
집 전화			전화번호
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이메일	@
멘토링 참여경험	유 / 무	참여기관(학교): 참여기간:
봉사활동경력	유 / 무	활동기관 : 활동기간:
프로그램 참여 동기는?
프로그램 참여를 통해 기대하는 것은?
나의 성격특성과 장점은?

1.본인은 프로그램 취지와 목적을 이해하고 적극 동참하여 멘토로서 최선을 다해 노력할 것을 다짐합니다.

2. 개인정보제공 및 활용 동의

신청인은 월성종합사회복지관에서 실시하는‘도란도란 힐링 멘토링’사업과 관련하여 기관에 필요한 개인정보 등을 제공․활용함에 동의합니다.

2016년       월        일

성    명 :               (서명 또는 날인)

월성종합사회복지관장  귀하